在宅医療に携わっていると、病識が低く、自己管理不足で、こちらのアドバイスや約束を守っていただけない方がいます。
体調不良が続くため、病院に何回も行って薬の処方や点滴はしてもらう、という方々に出会います。そういう方々を訪問していると日本の医療費は大丈夫なのか。と不安になります。医療費は年々増大しているのに、今後は大丈夫なのか。本当に必要な方々に使って欲しい、と切に思います。
事例①Tさん
63歳男性 一人暮らし
55歳のとき体調不良で病院に行くと糖尿病を指摘され、糖尿病薬を開始されていました。なかなか血糖値安定せず、血糖コントロール目的で60歳の時に総合病院の糖尿病内科に入院することとなりましたが、セルフケア不足の方で、入浴もほとんどせず、服やカバンなどに南京虫が多数目視でき、皮膚にも噛まれたような湿疹が多数あるのを発見されました。ケアマネージャー介入となり、入院中に害虫駆除など生活環境整え、退院後より訪問看護開始となりました。
手足のしびれ、ふらつき、震え、倦怠感、視力の低下など日常生活に大きな支障をきたすような症状あり。お仕事はできない状況です。
離婚されており家族とは疎遠で、それ以外に身寄りなし。生活保護申請され、受給されている。
インスリン アスパルト(朝6単位-昼6単位-夕4単位) グラルギン(0-0-32) 内服治療薬 朝・昼・夕 にあり
食事は、自炊はせず、レトルトカレーやインスタントラーメン、菓子パンなど。お菓子、スルメなども好まれています。
再三の食事指導もむなしく、食事内容は変わらない状況 せめてお弁当など魚や肉や卵などの動物性タンパク質や野菜を、と説明していますが食生活は変わりません。
例えば、朝はモーニング、昼はなし、夕はスルメとお菓子と菓子パンなど。インスリンも打ったり打たなかったり。また、服薬もしたりしなかったり。
ある日は、インスリンを打ったが食事食べずに過ごし低血糖になり、ブドウ糖摂取されました。「当たり前でしょう」と言いたくなりますが、指導してもなかなか改善には至らず。
インスリンの針は使いまわしで「打てなくなるまで使う」「変えるのが面倒くさい」との言い分があり改善に至りません。消毒ももちろんしません。「膿んだことないから大丈夫」と言われています。
こちらの言うことは聞かないですが、「肩が痛い」「眠れない」など整形外科や心療内科などお薬はしっかりもらって、病院の受診は欠かしません。
このような食事内容やインスリンの打ち方(打ったり打たなかったり)をしているので、もちろん血糖値は安定せず、高血糖症状であるしんどい、つらいという症状が出ます。血糖値も日によっては、600ｍｇ／ｄｌ以上の日もあります。ご本人は「血糖値高いほうが調子いい」との持論あり。
そうすると、日々の生活は血液検査に出てしまい、病院ではインスリン量を増やす、お薬を増やす、ということになってきます。
自己管理不足のせいで血糖値が安定していないのに、医療費だけはどんどん増えていまいます。Ｔさんは生活保護受給しているので、医療費の負担はないのです。
そのうち、腎機能悪化して透析になると思っています。そして、視力も低下して何らかの処置やサービスも受けるでしょう。
事例②Mさん
75歳男性 一人暮らし 身寄りなし
60歳台ころよりインスリン治療を受けておられ、自己管理不足ということでケアマネージャーからの依頼で訪問看護開始となりました。
手足のしびれや倦怠感、のどの渇き、倦怠感は常にある状況です。手先の動きが鈍く、視力の低下もあり働くことはできないので、生活保護申請され受給されています。
ＭさんはⅠ型糖尿病で、生活習慣による糖尿病ではないが、それでもインスリンの打ち方や食事内容など、かなり自由きままにされており指導が必要でありました。
インスリン アスパルトＢＳ200以上でスケール打ち トレシーバ35単位(朝) 朝に糖尿病のお薬あり
まず、気が向かないとインスリンは打たないという状況です。Mさんも「血糖値高いほうが調子いい」と言われており、そこまでインスリンのことは重要視されていません。
インスリンはご自分でやる気はないので、ヘルパーさんの毎朝の訪問での声掛けや、訪問看護師の週に２回の訪問での指導などをしています。ヘルパーさんと看護師でどうにか1日1回はインスリン施注できている状況です。
お食事は、ドカ食いで一気に食べてからは全く食べない日があります。もちろん低血糖になります。違う日には、常に飴やお菓子などを食べる、という日もあります。もちろん血糖値は上がります。
すきな物（お菓子や果物など）しか食べず、栄養素や血糖値は気にしていません。「貧乏人は安いものを食べるしかないんだよ」とお肉などはほとんど食べずに炭水化物中心の食事内容です。
いくらアドバイスしたり、血糖値が大切か説明してもご本人が聞く耳もたないのでどうしようもなく、ナースとしては、高血糖や低血糖による意識障害が出ないか経過をみていくしかありません。また、インスリンの確実な投与（せめて朝だけでも）とお薬の確実な内服を目標にしています。
この方も、将来的には透析になる可能性が高いです。生活保護を受けているので、医療費の負担はありません。
事例③Jさん
50歳男性 一人暮らし 身寄りなし
20歳台から２型糖尿病と診断されており、インスリン・糖尿病薬継続されている。自己管理不足ということで、ご本人の希望もあり訪問看護開始となりました。
インスリン グラルギン 寝る前20単位 ヒューマログ (8-6-6) 糖尿病薬 朝と夕にあり
手足のしびれや腰の痛みがあり、長時間の歩行は困難な状況で、お仕事は出来ない(やる気もない)状態です。
ご家族が糖尿病の家系だから、と知識は色々とお持ちの方でした。
まず、感覚で血糖値わかるから、と血糖測定はほとんどしません。そして、食事食べたり食べなかったりという生活のため、インスリンもきちんと打てず。
インスリンの針は使いまわしです。そして消毒もしません。事例①のＴさんと一緒です。この方も「血糖値高いほうが調子いい」と言われています。
内服薬も朝しか飲まない、なんなら朝も忘れる日がある、といった生活です。
食事は自炊されていますが、飲酒が多く、朝から「焼酎のビール割」を飲んでおり、常にめまいや頭痛や嘔気や下痢などの症状を訴えられています。お酒を減らすように言いますが、一時的に減ってもまた増えてしまいます。
そのくせ、頭痛などですぐに脳神経外科受診し、MRIなど撮ってもらいます。眠れないので、精神科で睡眠薬をもらいます。ちょっと耳鳴りがしたら、耳鼻科に行ってMRIまで撮ってもらいます。ちょっとの風邪症状で呼吸器内科を受診されます。
病院大好きやん、とつっこんでしまいますが、これで生活保護なんです。自己負担はなしです。診てもらえることは全部調べてもらう、と言っています。
いや、先に自己管理しろよ、とつっこんでしまいますが、自己管理不足は改善しません。この方も、今後は透析になるでしょう。
まとめ
以上のような自己管理不足、病識の低い方が一定数はいています。
もちろん、その方の人生でありその方の価値観なので、否定はせずに寄り添う形での訪問看護でありたいのですが、生活習慣で病状は改善する病気なので、良くなることを知っているだけに残念でなりません。
そして、日本の医療費は今後どんどん増え続けていきます。日本は今後大丈夫なのでしょうか。今後も増税などで若い方々の負担は増え続けていくことでしょう。
mikakoro
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